隐源性肝炎的诊治策略.ppt
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参见附件(579kb)。
隐源性肝炎的诊治策略
基本概念
肝炎综合征的概念
? 工作定义：肝炎是一组由特定的临床、生化和病理学发现组成的综合征。
? 临床表现：损肝因素+肝炎相关症状和体征。
? 生化改变：以血清转氨酶升高为主的生化异常。
? 影像改变：肝损图像，肝、脾肿大。
? 病理特征：弥漫性肝实质性炎症。
肝炎综合征的分类
? 病因学分类
? 伴随疾病分类
? 发病机制分类
? 组织学分类
? 排除法分类
病因学分类
? 感染性 急性病毒感染 慢性病毒性肝炎 真菌 寄生虫 细菌 分支杆菌 钩端螺旋体
? 非感染性 酒精 药物和毒物 遗传性/先天性疾病
获得性代谢性
其他
伴随疾病分类
? 风湿性疾病累积肝脏
? 炎症性肠病的肠外表现
? 伤寒、败血症伴肝脏损害
? 血液系统肿瘤累及肝脏
? 胆胰疾病继发性肝损伤
肝炎系全身性疾病或其邻近脏器疾病累及肝脏的表现
发病机制分类
? 自身免疫性肝炎
? 变态反应性肝炎
? 缺血性肝炎
? 肝移植排斥反应
? 移植物抗宿主病
组织学分类
? 非酒精性脂肪性肝炎
? 肉芽性肝炎
? 难以分类的肝炎？隐源性肝炎？
? 假性肝炎
非肝炎的肝脏病
非肝脏的其他疾病
大致正常肝组织
隐源性肝炎
? 定义：异质性疾病，病因和发病机制隐匿，组织病理学缺乏特征性表现。
? 同义词：病因未明性肝炎、不明原因性肝炎；未分类肝炎、特发性肝炎
? 近义词：非甲-非戊型肝炎；非甲-非庚型肝炎；病毒性肝炎，未分型；病毒性肝炎，病原未定
隐源性肝炎的概况
? 临床表现：不一，从亚临床型、生化异常，至重症肝炎、失代偿期肝硬化。
? 分类：急性、慢性、隐源性肝硬化。
? 流行病学：非甲-戊型肝炎占病毒性肝炎的15-20%以上，不明原因性肝炎的10%-15%以上，肝硬化的5%-10%以上。
? 危害：与失代偿期肝硬化、原发性肝癌、肝功能衰竭密切相关。隐源性肝硬化是美国接受肝移植患者肝硬化的第三位原因。
原因分析
常见原因
? 病毒性肝病
? 药物与中毒性肝病
? 自身免疫/变态反应性肝病
? 先天性代谢性肝病
? 非酒精性脂肪性肝病
? 非肝炎的肝脏病
? 基本正常肝组织
? 非肝脏的其他疾病
病毒感染
? 已知肝炎病毒感染漏诊
? 非嗜肝病毒感染
? 新型肝炎病毒感染?
已知肝炎病毒感染 李彤,庄辉.中华内科杂志,2003;42:435-437
? 范金水等检测我国8个城市184例非甲-非戊型肝炎病人，其中HBV-DNA单轮PCR阳性率为9.1-23.5%，缫式PCR阳性率31.8-62.5%。
? 庄辉等发现在我国6个城市104例非甲-非戊型肝炎病人，55.7%为已知肝炎病毒现症感染。
? 何忠平等及国外Chemin 等也有类似研究结果报道。
血清学标记物阴性的病毒性肝炎 常见原因
? 病毒基因的多态性及变异，以及机体对病毒的免疫应答低下或处于"窗口期"，导致血清病毒免疫学标记物阴性。
? 试剂盒的特异性和灵敏度不够，导致血清病毒免疫学和(或)基因检测无阳性发现。
? 其他：抗-HBs阳性的慢性乙型肝炎(3-6%)
血清学标记物阴性的病毒性肝炎(<5%)
血清HBV DNA阴性的慢性HBV感染
"大三阳"标本出现HBVDNA阴性结果 王火生,等. 中华肝脏病杂志 2006;14:541-543
? 原因之一: 核苷酸类似物抗病毒治疗后直接抑制病毒复制.
? 原因之二: 与试剂有关,即为假阴性或漏检. PCR引物区突变是PCR扩增失败的常见原因.
? 诊断对策:必须采用不同厂家试剂或不同引物对标本进行扩增.
重视非嗜肝病毒的损肝作用
? 可导致肝脏损害的"非"嗜肝病毒很多，包括巨细胞病毒、EB病毒、1型人类疮疹病毒、HIV等
? 与HAV一样，非嗜肝病毒偶尔亦可导致慢性肝炎
? 此外，尚需重视肝结核等其他病原体感染的可能
非嗜肝病毒所致肝炎的临床特征 中华肝脏病杂志,2004;12(3):129-130
? 病例：68例非甲-非戌型肝炎，其中男41例，平均年龄30.6岁。检测单纯疱疹病毒、EB病毒、MCV、柯萨奇病毒的IgM抗体及自身抗体。
? 结果：非嗜肝病毒感染43例(单纯疱疹病毒9例,EB病毒12例,MCV8例,柯萨奇病毒14例)，AMA/ANA阳性13例，不明原因12例。
? 特点：非嗜肝病毒感染所致肝炎大多发生在冬春季节，症状类似于急性病毒性肝炎轻型，但血清ALT(743+/-142U/ml)、TB( 97.4+/-47.3umol/L)、平均住院日(15.8+/-4.5d)均较同期所收急性病毒性肝炎轻。
肝炎病毒研究大事记
? 1965年，发现澳大利亚抗原(HAA)即HBsAg
? 1971年，发现HBV DNA多聚酶
? 1973年，发现HAV病毒颗粒
? 1975年，提出NANB肝炎的概念
? 1977年，发现delta抗原和抗体
? 1987年，发现HEV病毒颗粒
? 1989年，HCV、HEV基因相继克隆成功
? 1994年，发现已型肝炎病毒(HFV)
? 1995年，发现庚型肝炎病毒，GBV-A,B,C
? 1997年，发现TT病毒
? 2000年，发现SEN病毒
新型嗜肝病毒感染? NO
? 临床诊断为病毒性肝炎患者，约10%-20%为甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清学标记阴性 ......
隐源性肝炎的诊治策略
基本概念
肝炎综合征的概念
? 工作定义：肝炎是一组由特定的临床、生化和病理学发现组成的综合征。
? 临床表现：损肝因素+肝炎相关症状和体征。
? 生化改变：以血清转氨酶升高为主的生化异常。
? 影像改变：肝损图像，肝、脾肿大。
? 病理特征：弥漫性肝实质性炎症。
肝炎综合征的分类
? 病因学分类
? 伴随疾病分类
? 发病机制分类
? 组织学分类
? 排除法分类
病因学分类
? 感染性 急性病毒感染 慢性病毒性肝炎 真菌 寄生虫 细菌 分支杆菌 钩端螺旋体
? 非感染性 酒精 药物和毒物 遗传性/先天性疾病
获得性代谢性
其他
伴随疾病分类
? 风湿性疾病累积肝脏
? 炎症性肠病的肠外表现
? 伤寒、败血症伴肝脏损害
? 血液系统肿瘤累及肝脏
? 胆胰疾病继发性肝损伤
肝炎系全身性疾病或其邻近脏器疾病累及肝脏的表现
发病机制分类
? 自身免疫性肝炎
? 变态反应性肝炎
? 缺血性肝炎
? 肝移植排斥反应
? 移植物抗宿主病
组织学分类
? 非酒精性脂肪性肝炎
? 肉芽性肝炎
? 难以分类的肝炎？隐源性肝炎？
? 假性肝炎
非肝炎的肝脏病
非肝脏的其他疾病
大致正常肝组织
隐源性肝炎
? 定义：异质性疾病，病因和发病机制隐匿，组织病理学缺乏特征性表现。
? 同义词：病因未明性肝炎、不明原因性肝炎；未分类肝炎、特发性肝炎
? 近义词：非甲-非戊型肝炎；非甲-非庚型肝炎；病毒性肝炎，未分型；病毒性肝炎，病原未定
隐源性肝炎的概况
? 临床表现：不一，从亚临床型、生化异常，至重症肝炎、失代偿期肝硬化。
? 分类：急性、慢性、隐源性肝硬化。
? 流行病学：非甲-戊型肝炎占病毒性肝炎的15-20%以上，不明原因性肝炎的10%-15%以上，肝硬化的5%-10%以上。
? 危害：与失代偿期肝硬化、原发性肝癌、肝功能衰竭密切相关。隐源性肝硬化是美国接受肝移植患者肝硬化的第三位原因。
原因分析
常见原因
? 病毒性肝病
? 药物与中毒性肝病
? 自身免疫/变态反应性肝病
? 先天性代谢性肝病
? 非酒精性脂肪性肝病
? 非肝炎的肝脏病
? 基本正常肝组织
? 非肝脏的其他疾病
病毒感染
? 已知肝炎病毒感染漏诊
? 非嗜肝病毒感染
? 新型肝炎病毒感染?
已知肝炎病毒感染 李彤,庄辉.中华内科杂志,2003;42:435-437
? 范金水等检测我国8个城市184例非甲-非戊型肝炎病人，其中HBV-DNA单轮PCR阳性率为9.1-23.5%，缫式PCR阳性率31.8-62.5%。
? 庄辉等发现在我国6个城市104例非甲-非戊型肝炎病人，55.7%为已知肝炎病毒现症感染。
? 何忠平等及国外Chemin 等也有类似研究结果报道。
血清学标记物阴性的病毒性肝炎 常见原因
? 病毒基因的多态性及变异，以及机体对病毒的免疫应答低下或处于"窗口期"，导致血清病毒免疫学标记物阴性。
? 试剂盒的特异性和灵敏度不够，导致血清病毒免疫学和(或)基因检测无阳性发现。
? 其他：抗-HBs阳性的慢性乙型肝炎(3-6%)
血清学标记物阴性的病毒性肝炎(<5%)
血清HBV DNA阴性的慢性HBV感染
"大三阳"标本出现HBVDNA阴性结果 王火生,等. 中华肝脏病杂志 2006;14:541-543
? 原因之一: 核苷酸类似物抗病毒治疗后直接抑制病毒复制.
? 原因之二: 与试剂有关,即为假阴性或漏检. PCR引物区突变是PCR扩增失败的常见原因.
? 诊断对策:必须采用不同厂家试剂或不同引物对标本进行扩增.
重视非嗜肝病毒的损肝作用
? 可导致肝脏损害的"非"嗜肝病毒很多，包括巨细胞病毒、EB病毒、1型人类疮疹病毒、HIV等
? 与HAV一样，非嗜肝病毒偶尔亦可导致慢性肝炎
? 此外，尚需重视肝结核等其他病原体感染的可能
非嗜肝病毒所致肝炎的临床特征 中华肝脏病杂志,2004;12(3):129-130
? 病例：68例非甲-非戌型肝炎，其中男41例，平均年龄30.6岁。检测单纯疱疹病毒、EB病毒、MCV、柯萨奇病毒的IgM抗体及自身抗体。
? 结果：非嗜肝病毒感染43例(单纯疱疹病毒9例,EB病毒12例,MCV8例,柯萨奇病毒14例)，AMA/ANA阳性13例，不明原因12例。
? 特点：非嗜肝病毒感染所致肝炎大多发生在冬春季节，症状类似于急性病毒性肝炎轻型，但血清ALT(743+/-142U/ml)、TB( 97.4+/-47.3umol/L)、平均住院日(15.8+/-4.5d)均较同期所收急性病毒性肝炎轻。
肝炎病毒研究大事记
? 1965年，发现澳大利亚抗原(HAA)即HBsAg
? 1971年，发现HBV DNA多聚酶
? 1973年，发现HAV病毒颗粒
? 1975年，提出NANB肝炎的概念
? 1977年，发现delta抗原和抗体
? 1987年，发现HEV病毒颗粒
? 1989年，HCV、HEV基因相继克隆成功
? 1994年，发现已型肝炎病毒(HFV)
? 1995年，发现庚型肝炎病毒，GBV-A,B,C
? 1997年，发现TT病毒
? 2000年，发现SEN病毒
新型嗜肝病毒感染? NO
? 临床诊断为病毒性肝炎患者，约10%-20%为甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒血清学标记阴性 ......
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